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關(guān)于《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》的解讀

日期：2024-05-31          來源：國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站

一、出臺(tái)《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》的目的是什么？

根據(jù)藥品名稱變化等情況，對(duì)一些品種是否屬于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）開展認(rèn)定是必要的，也是一項(xiàng)例行性工作。同時(shí)，鑒于該工作專業(yè)性高，對(duì)參保人、醫(yī)藥企業(yè)的利益存在較大影響，為規(guī)范流程、防范風(fēng)險(xiǎn)，我們制定了《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》，這也是提升醫(yī)保目錄管理科學(xué)化、精細(xì)化水平的具體舉措。

二、藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定的依據(jù)是什么？ 

為加強(qiáng)醫(yī)保藥品支付管理，我局于2020年出臺(tái)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第十九條規(guī)定：對(duì)于因更名、異名等原因需要對(duì)藥品的目錄歸屬進(jìn)行認(rèn)定的，由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定后發(fā)布。

三、何種情況可申請(qǐng)藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定？

對(duì)于因更名、異名等原因，藥品的名稱、劑型與醫(yī)保目錄存在差異，但相關(guān)方認(rèn)為根據(jù)醫(yī)保目錄規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)保目錄內(nèi)或醫(yī)保目錄外藥品的情況。

四、藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定的工作流程是什么？

認(rèn)定工作流程主要包括申請(qǐng)方（主要是企業(yè)）提出申請(qǐng)、確認(rèn)申請(qǐng)、組織專家論證、公布結(jié)果四個(gè)環(huán)節(jié)。

五、藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作與國家醫(yī)保目錄調(diào)整的區(qū)別？

一是對(duì)象不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作僅適用于藥品因更名、異名等原因，名稱、劑型與醫(yī)保目錄存在差異，但相關(guān)方認(rèn)為根據(jù)醫(yī)保目錄規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)保目錄內(nèi)或醫(yī)保目錄外藥品的情況。而國家醫(yī)保目錄調(diào)整的適用范圍根據(jù)每年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案確定，目前以近年來新上市的目錄外品種為主。

二是任務(wù)不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作的任務(wù)是確定一個(gè)藥品是否應(yīng)歸屬于現(xiàn)行版醫(yī)保目錄，而國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作的任務(wù)是將符合條件的藥品按程序納入醫(yī)保目錄并確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。

三是頻率不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作根據(jù)申請(qǐng)情況原則上每季度開展1次，而國家醫(yī)保目錄調(diào)整每年開展1次。