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醫(yī)改后公立醫(yī)院的生存方式

    新醫(yī)改的重點之一是公立醫(yī)院改革，但這也是新醫(yī)改的最大難點。新醫(yī)改方案給出了公立醫(yī)院改革的一些原則性意見，并且提出在未來的3年內(nèi)鼓勵各地方積極試點。毫不奇怪，原則性意見必然是含混的，唯一清楚的措施是取消藥品加成政策，根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

    眾所周知，公立醫(yī)療機構(gòu)收入的現(xiàn)有來源有三，即醫(yī)療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助。新醫(yī)改方案明確指出，未來的改革將把三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎杖虢Y(jié)構(gòu)，即大幅度降低并且最終取消來自藥品出售的利潤，具體措施就是逐步取消公立醫(yī)院(以及其他醫(yī)療機構(gòu))的藥品加成。

    這是否可行呢？空口無憑，讓我們用數(shù)字來說話吧。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)(參見下表)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一，幾乎與醫(yī)療服務收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達2000多億元。

    由此一目了然。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么公立醫(yī)院2000多億元的收入損失從哪里能補回來？俗話說，堤內(nèi)損失堤外補；如果在堤外找不到堅實的土地，公立醫(yī)院的改革豈不是空中樓閣？毫無疑問，在新醫(yī)改之后，總不能讓公立醫(yī)院的收入降低吧。如果新醫(yī)改損害了醫(yī)護人員的現(xiàn)有利益，那么這樣的“改革”一定會“基本不成功”。

    根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，其藥品出售收入的損失，通過如下三個途徑來補償：(1)增設藥事服務費；(2)調(diào)整(其實是提高)醫(yī)療服務收費；(3)增加政府財政補助。

    我們對政府衛(wèi)生財政投入流向的分析已經(jīng)澄清，如果未來3年政府預算衛(wèi)生支出維持在8500億元，那么政府對公立醫(yī)院的財政補助即便有所增加，也是杯水車薪。因此，第三條補償途徑看起來是一個畫餅。

    增設藥事服務費是一條補償途徑。什么是藥事服務費呢？說白了，這就是處方費。病人到醫(yī)療機構(gòu)看病，醫(yī)生們每開一個處方，收取一筆定額處方費。處方費定額的目的，是為了遏制醫(yī)生們開大處方的沖動：既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機構(gòu)本身)從每一個處方賺取的利潤是一個定額，那么顯然沒有必要開大處方。這種愿望是良好的，但是在實踐中會不會如政策設計者所愿，很難說。俗話說，上有政策、下有對策?；蛟S開大處方?jīng)]有什么好處，那就分解處方，開小處方吧；或許醫(yī)療機構(gòu)不能靠開大處方賺取15%的藥品加成利潤了，但是如果醫(yī)藥企業(yè)的回扣依然存在，那么它們還是愿意開大處方?？偠灾O立藥事服務費這條堤壩，看起來不一定會堵住醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度漏洞。

    更有甚者，取消了藥品加成，單靠增設藥事服務費，絕對無法填補2000億元的大窟窿。因此，為了取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，必須修建另外一條堤壩，這就是提高醫(yī)療服務收費。

    對于老百姓來說，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，他們的藥費會降低15%，假如這些醫(yī)院藥品采購價維持不變的話。但是，病人的醫(yī)藥費帳單中不僅會新增一項藥事服務費，而且各種醫(yī)療服務的收費會上漲。可以說，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，并不意味著老百姓看病治病會少花錢。這樣的“改革”，或許用心是良苦的，但不一定會受到民眾的歡迎。

    或許為了應對這一質(zhì)疑，新醫(yī)改方案又明確提出，藥事服務費將由醫(yī)保來支付：或許不會全額支付，但至少會支付大頭兒。至于醫(yī)療服務收費是否提高以及如何提高，將由有關利益相關方進行協(xié)商；換言之，醫(yī)保將為提高的醫(yī)療服務部分埋單。

    說來說去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”能否取消，乃至公立醫(yī)院能否改革，歸根結(jié)底取決于全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提高。沒有醫(yī)保埋單，單方面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對于老百姓來說，是換湯不換藥。對于醫(yī)護人員來說，則是堤內(nèi)損失無處補。因此，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的真正處方在于全民醫(yī)保。新醫(yī)改方案對這其中的關聯(lián)，并沒有整理清楚。

    下過圍棋的人都知道，行棋的次序非常重要。有的時候，次序錯了，妙招也會變成臭棋。新醫(yī)改也是如此。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”絕對是公立醫(yī)院改革的一步妙手，但是必須要等到醫(yī)療保障體系構(gòu)建出全民醫(yī)保的雄厚外勢，這手棋才能落子。

    因此，很多人會對新醫(yī)改方案中有關公立醫(yī)院改革的部分感到失望，認為其中缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。其實這不奇怪。公立醫(yī)院改革還沒有到落子的地步。目前進行的試點，充其量相當于圍棋中的“試應手”。
 

文章來源：鳳凰網(wǎng)