雖然市場(chǎng)增速日趨變緩，但制藥行業(yè)并不寧?kù)o：四年一度的美國(guó)大選將重塑政治格局，從而改變這個(gè)全球最大醫(yī)藥市場(chǎng)板塊的發(fā)展進(jìn)程；在東方，令人矚目的變化更是無(wú)時(shí)不在，來(lái)自中國(guó)、印度等新興制藥企業(yè)開始更多地融合到這個(gè)世界大舞臺(tái)之中……
政企研發(fā)協(xié)作新蜜月
2007年12月，瑞士制藥巨頭諾華宣布與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床規(guī)范研究所（NICE）達(dá)成協(xié)議開展合作，共同在英國(guó)進(jìn)行一項(xiàng)新藥Ⅲ期臨床研究。在這個(gè)過(guò)程中，NICE將在科研中的臨床效率以及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的循證研究方面提供技術(shù)支持。
作為英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，NICE的主要職責(zé)在于為英國(guó)公民預(yù)防、治療疾病制定指南。在過(guò)去的歲月里，NICE成功地對(duì)一系列新上市藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值作出了關(guān)鍵性的臨床評(píng)價(jià)，其影響力也因此從英國(guó)走向全球。由此，諾華希望向NICE提供可靠的臨床研究證據(jù)并獲得其支持，進(jìn)而加速NICE的內(nèi)部決策進(jìn)程。在過(guò)去，NICE對(duì)一個(gè)剛上市的新產(chǎn)品的研究通常需要2年左右的時(shí)間。
在行業(yè)觀察家們看來(lái)，當(dāng)前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的合作效率亟待提高。2006年8月，代表美國(guó)前十大制藥企業(yè)的一個(gè)制藥協(xié)會(huì)對(duì)投資英國(guó)提出了自己的看法，認(rèn)為英國(guó)的臨床專家與NICE機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在更早的時(shí)期對(duì)新藥開展研究，加快研究成果的出臺(tái)。毫無(wú)疑問(wèn)，這次諾華身體力行地在這方面先行了一步。
【看點(diǎn)】
在過(guò)去的50年內(nèi)，醫(yī)藥進(jìn)步觸發(fā)了臨床需求，從而帶來(lái)了慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用的大幅度攀升，醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付者（政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)保公司）為此叫苦不迭。為了應(yīng)對(duì)這一局面，衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)新的醫(yī)療技術(shù)與治療藥物的評(píng)價(jià)不能再僅僅定位于安全性與療效之上，更需要在經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度給予全方面評(píng)估，而NICE的治療指南也充分地運(yùn)用了這一準(zhǔn)則。諾華與NICE的本次合作正是考慮了在新藥研發(fā)早期就開始關(guān)心經(jīng)濟(jì)學(xué)的問(wèn)題，大型制藥巨頭們從此將不在新藥研發(fā)過(guò)程中對(duì)外界自吹自擂其價(jià)值。
治療無(wú)效？醫(yī)保不買單！
在歐洲，英國(guó)是一個(gè)最典型的全民醫(yī)保國(guó)家。隸屬于英國(guó)衛(wèi)生體系的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)制度（NHS）掌管著龐大的政府預(yù)算，保障每一名英國(guó)公民的醫(yī)療開支需求。去年，當(dāng)NHS拒絕為美國(guó)強(qiáng)生的白血病治療用藥萬(wàn)珂買單之時(shí)，強(qiáng)生被迫提出了一項(xiàng)幾乎史無(wú)前例的建議——NHS僅需為那些通過(guò)血液檢測(cè)證明有療效的病人支付醫(yī)療費(fèi)用。如果治療證明無(wú)效，強(qiáng)生公司將為這位病人承擔(dān)所有費(fèi)用。據(jù)悉，這項(xiàng)包括血液檢測(cè)的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的最高開支可能達(dá)到2.4萬(wàn)美元。
這的確是一個(gè)不尋常的事件。在過(guò)去，制藥企業(yè)與政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往在藥品價(jià)格、共付比例或是臨時(shí)性藥物打折問(wèn)題上討價(jià)還價(jià)，而藥廠保證療效的做法可謂是破天荒的第一次。在這樣的保證壓力下，強(qiáng)生公司將不得不承擔(dān)巨大的責(zé)任，被迫進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究以提高藥物療效并降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。
【看點(diǎn)】
強(qiáng)生與NHS的拉鋸戰(zhàn)第一次將腫瘤治療過(guò)程中的巨大風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁于制藥企業(yè)。在英國(guó)，腫瘤藥市場(chǎng)的年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)19%，市場(chǎng)總量也因此從2002年的5億美元膨脹至2007年的15億美元。巨大的腫瘤治療開支令醫(yī)保支付者感到窒息，尋求一個(gè)價(jià)廉有效的治療途徑成為了當(dāng)務(wù)之急。
由此，萬(wàn)珂也許并不是最后一則故事。那些昂貴的腫瘤治療藥物如果要尋求醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支持，就必須提供明確而非模棱兩可的臨床依據(jù)，而且一旦醫(yī)保管理者不認(rèn)可這樣的臨床研究結(jié)果，新上市的腫瘤藥物只能被排斥于醫(yī)保大門之外。不僅如此，在醫(yī)保門檻上升過(guò)程中，醫(yī)保與企業(yè)的較量將產(chǎn)生新的治療目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，至少本次強(qiáng)生與NHS就最終達(dá)成協(xié)議確定了“有療效”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。
如此協(xié)議對(duì)于病人而言也許是一件好事，至少制藥企業(yè)的責(zé)任已不僅限于生產(chǎn)藥物然后投放市場(chǎng)。為了達(dá)到最佳的治療效果，藥企必須繼續(xù)進(jìn)行昂貴的上市后臨床研究，優(yōu)化給藥方案或給藥劑量，最終將藥物的療效發(fā)揮到極致，而且也只有這樣才能最終贏得臨床處方者的忠誠(chéng)度。
萬(wàn)珂在英國(guó)的市場(chǎng)歷程因一紙苛刻的協(xié)議而起死回生，如今更多的英國(guó)白血病患者有望嘗試萬(wàn)珂，不過(guò)一部分病人可能在用藥的開始階段因?yàn)闆](méi)有快速起效而迅速停藥。的確，相較于粗魯?shù)鼐芙^某一藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄，這一做法也顯得更為高明。
為百姓，政府上臨床
美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）下屬的美國(guó)國(guó)家眼科研究所日前作出一個(gè)大膽的決定：投資1600萬(wàn)美元對(duì)Avastin與Lucentis這2個(gè)藥物就治療濕性退行性黃斑變性的特性作比較性的平行對(duì)照臨床研究。Avastin與Lucentis皆由美國(guó)Genentech開發(fā)，前者為癌癥治療用藥（并未批準(zhǔn)該眼科適應(yīng)癥），而后者乃是Genentech公司在眼科領(lǐng)域內(nèi)的主要產(chǎn)品。
雖然Avastin是一個(gè)腫瘤治療用藥，但臨床界發(fā)現(xiàn)它在治療黃斑變性過(guò)程中取得了良好的療效。然而，Avastin擴(kuò)大適應(yīng)癥的潛力令其開發(fā)商Genentech不喜反憂，因?yàn)檫@會(huì)“大水沖了龍王廟”般地沖擊Lucentis的市場(chǎng)版圖。更重要的是，Lucentis每針價(jià)值高達(dá)2000美元，而Avastin僅為40～75美元，Lucentis的每期療程治療費(fèi)用高達(dá)2.4萬(wàn)美元，Avastin僅需約900美元即可。
雖然Avastin的眼科應(yīng)用具有大幅降低醫(yī)療費(fèi)用的潛力，但Genentech顯得并不在意。最終，從屬于美國(guó)政府的眼科研究所這次代替了企業(yè)的職能，開始投資研究Avastin的臨床價(jià)值。
【看點(diǎn)】
這項(xiàng)研究開了一個(gè)先例，那就是一個(gè)非制藥企業(yè)資助了一項(xiàng)大規(guī)模的平行對(duì)照臨床研究探索某一藥物的臨床應(yīng)用，而這一應(yīng)用卻是其生產(chǎn)商所不愿意看到的。這個(gè)臨床研究將在2010年結(jié)束，一旦它能證明Avastin的安全有效性，雖然Avastin的銷售可能進(jìn)一步增長(zhǎng)，但對(duì)Lucentis市場(chǎng)前景的打擊無(wú)疑也是致命的。
更重要的是，這項(xiàng)臨床研究可能影響到制藥行業(yè)、政府機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療費(fèi)用支付者之間的關(guān)系。事實(shí)上，美國(guó)社會(huì)醫(yī)保管理者美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助管理中心介入了這場(chǎng)研究。換言之，美國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)出聲音：不會(huì)再無(wú)條件地接受來(lái)自制藥界一廂情愿的安排了。
然而，問(wèn)題似乎不能一勞永逸地解決。擴(kuò)大藥物適應(yīng)癥在傳統(tǒng)上是制藥企業(yè)的工作，一旦臨床研究證實(shí)了Avastin的眼科應(yīng)用價(jià)值，如何在它的藥物標(biāo)簽上增加這一適應(yīng)癥？在眼科治療方面，Genentech已經(jīng)一擲千金進(jìn)一步加大了對(duì)Lucentis的投入而不會(huì)去關(guān)心Avastin，由此脫離了制藥企業(yè)的支持，Avastin的眼科應(yīng)用能走多遠(yuǎn)如今卻成為了一個(gè)不可測(cè)的因素。更可怕的是，一旦醫(yī)保管理者在日常醫(yī)療中贏得了更多話語(yǔ)權(quán)，制藥企業(yè)今后的研發(fā)也就多了一分躊躇，畢竟屆時(shí)開發(fā)了又一個(gè)Lucentis反而成了一個(gè)頗大的麻煩。
外包服務(wù)寅吃卯糧？
大型制藥巨頭紛紛大幅度削減生產(chǎn)能力。2007年，全球制藥前十強(qiáng)中就有三強(qiáng)宣布?jí)嚎s生產(chǎn)規(guī)模并外包生產(chǎn)服務(wù)：阿斯利康將在未來(lái)5～10年內(nèi)加大“半成品”的采購(gòu)量而不再?gòu)脑搭^上生產(chǎn)原材料；百時(shí)美施貴寶宣布將在2010年之前大幅度關(guān)閉公司一半以上的生產(chǎn)基地，并大量采用第三方生產(chǎn)性服務(wù)；葛蘭素史克則希望在2010年之前通過(guò)生產(chǎn)外包節(jié)約10億美元的日常成本?！邦I(lǐng)頭羊”輝瑞則已把公司15%的生產(chǎn)量外包給亞洲企業(yè)，并仍計(jì)劃把這個(gè)數(shù)字翻倍，每年有望節(jié)約20億美元。
【看點(diǎn)】
生產(chǎn)外包的順利實(shí)施無(wú)疑取決于3個(gè)基本要素：第一，藥物研發(fā)必須不再與生產(chǎn)密切相連；第二，在外包合作中知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題不會(huì)成為一個(gè)困擾；第三，勞動(dòng)力成本低下的外包服務(wù)商必須具備一定的技術(shù)與技能底線。
頗具諷刺意味的是，仿制藥的興起在某種程度上最終成功解決了這些問(wèn)題。大量藥物專利的到期造就了一批新興的制藥企業(yè)專注于藥物生產(chǎn)技能的提高，為大規(guī)模的外包創(chuàng)造了條件。由于生產(chǎn)外包解決了制藥巨頭們的后顧之憂，它們可以省下精力專注于新產(chǎn)品的開發(fā)與品牌塑造，甚至縮短新藥研發(fā)周期并節(jié)省可觀的費(fèi)用。
然而，將生產(chǎn)交給合作伙伴同樣存在風(fēng)險(xiǎn)。藥物生產(chǎn)技術(shù)不斷進(jìn)步的同時(shí)，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與壁壘同樣在升高。特別在美國(guó)，當(dāng)生產(chǎn)過(guò)程變得愈來(lái)愈復(fù)雜，來(lái)自新興經(jīng)濟(jì)發(fā)展國(guó)家的外包服務(wù)商如何為其客戶提供完美的過(guò)程控制與保障就成為了一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
此外，生產(chǎn)外包雖然能贏得一些經(jīng)濟(jì)性利益，但難免在其他方面將有所付出。在新興市場(chǎng)中，一旦某一制藥企業(yè)獲得了某一國(guó)際大公司的生產(chǎn)外包訂單，它很可能將這一點(diǎn)吹噓成為自有產(chǎn)品促銷的一個(gè)利器。更重要的是，既然新興市場(chǎng)成為了全球醫(yī)藥市場(chǎng)增長(zhǎng)的重要“發(fā)動(dòng)機(jī)”，跨國(guó)制藥巨頭們也希望在這個(gè)空間內(nèi)大有作為，若是與擁有自主產(chǎn)品的當(dāng)?shù)赝獍?wù)企業(yè)合作，如何解決這個(gè)“亦敵亦友”的合作伙伴關(guān)系似乎與外包意圖的初衷背道而馳。
藥品監(jiān)管越透明越不安全？
經(jīng)過(guò)3年多時(shí)間反反復(fù)復(fù)的聽證會(huì)與辯論，美國(guó)總統(tǒng)布什最終于2007年9月簽署了FDAAA法案。這是一部《藥品安全法》，它強(qiáng)化了美國(guó)FDA的執(zhí)法權(quán)力，使之能更好地在藥物安全性與療效問(wèn)題上把關(guān)。除此之外，F(xiàn)DA還獲得了2500萬(wàn)美元的經(jīng)費(fèi)用于在2012年之前通過(guò)與企業(yè)的合作來(lái)改進(jìn)藥物觀察手段、上市后產(chǎn)品監(jiān)控以及病人級(jí)別信息的傳遞。
從FDA的角度來(lái)看，這個(gè)新的藥物安全性監(jiān)控體系將讀取1億美國(guó)民眾的用藥記錄。通過(guò)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心等機(jī)構(gòu)的鼎力支持，獲取如此龐大的數(shù)據(jù)量也許并不會(huì)十分困難，而且根據(jù)新的規(guī)定，對(duì)藥物上市后應(yīng)用數(shù)據(jù)的采集與分析將納入公共領(lǐng)域。換言之，用藥信息不僅僅會(huì)變得愈加規(guī)范，整個(gè)過(guò)程也會(huì)更加透明。最終，這些數(shù)據(jù)能廣泛地被各類機(jī)構(gòu)采用，如學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、病人權(quán)益維護(hù)團(tuán)體、媒體以及政府機(jī)關(guān)。
FDA已經(jīng)聲明，它不會(huì)在源頭上控制數(shù)據(jù)，它所擁有的只是一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，例如原先報(bào)告給NIH的藥品不良反應(yīng)報(bào)告將會(huì)一式兩份地同時(shí)告知FDA。毫無(wú)疑問(wèn)，在這樣一個(gè)場(chǎng)合下，如何管理已經(jīng)比如何取得數(shù)據(jù)顯得更為重要。
【看點(diǎn)】
新法案的通過(guò)標(biāo)志著藥物的上市后監(jiān)管進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。從此，美國(guó)FDA的行政資源不僅要著重于新產(chǎn)品的上市審批，還必須著重于市場(chǎng)上成千上萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品的市場(chǎng)監(jiān)管。此外，在美國(guó)這樣一個(gè)自由經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家里，行政部門與企業(yè)之間的合作往往是通向勝利的關(guān)鍵，而本次由FDA監(jiān)督、NIH執(zhí)行并由美國(guó)制藥協(xié)會(huì)投資贊助的醫(yī)學(xué)成就關(guān)注合作（OMOP）將作為評(píng)價(jià)處方藥風(fēng)險(xiǎn)與價(jià)值的具體操作者。
然而，透明度的增加也許將使形勢(shì)變得愈加復(fù)雜。藥品生產(chǎn)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)集團(tuán)以及為雇員繳納保險(xiǎn)金的企業(yè)主的目的并不相同，獲得一份更全面的藥物安全性與價(jià)值研究結(jié)果可能產(chǎn)生的影響將很難判斷。據(jù)FDA估計(jì)，目前全美僅有1/10的不良反應(yīng)事件被報(bào)告，一旦在未來(lái)海量的安全性事件被揭發(fā)，制藥界的形象將何以維護(hù)，美國(guó)公眾又將如何解讀這些新的數(shù)字呢？
至少有一點(diǎn)可以肯定，制藥企業(yè)必須加強(qiáng)與FDA的溝通，唯有強(qiáng)化安全用藥概念，并通過(guò)正確的理念來(lái)處理“是藥三分毒”的問(wèn)題，制藥業(yè)才可能繼續(xù)在美國(guó)公眾心目中維持其治病救人的傳統(tǒng)光輝形象。（黃東臨編譯自《制藥經(jīng)理人》）
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