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醫(yī)改只能從全民醫(yī)療保險進行突破

　　顧昕，北京師范大學教授，中國經濟體制改革研究會研究員。在醫(yī)改進程中他一直被媒體稱為“市場派”，在日前接受本報采訪時，他表示，醫(yī)療改革只能從醫(yī)療保險進行突破，“沒什么可爭的”。

　　經濟觀察報：在醫(yī)療改革爭論中，很多人說你是“市場派”，你怎么看？

　　顧昕：首先，我對這個標簽不反感。至于在某些人那里，“市場”是一個污名，那么我只能認為他們要么別有用心，要么缺乏思考。但我認為，貼標簽是簡單化的做法，更為精致、更為正確的理解是，在市場化條件下，政府應當正確行使其公共政策的職能。

　　在醫(yī)療領域，我固然重視市場的作用，但同時相當強調“政府主導”。簡單地說，是市場和社會能完成的事情，就要由市場和社會來完成，政府最好少插手。在醫(yī)療領域，醫(yī)療保險就是市場和社會都不能充分做好的事情，需要政府來主導。醫(yī)療服務卻是市場和社會能做好的，目前我們醫(yī)療服務做得不好，恰恰是政府管制得太多、壟斷太多造成的。

　　經濟觀察報：7月23日，國務院啟動了全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，這對于正在進行的醫(yī)療改革有什么意義？

　　顧昕：這意味著“全民醫(yī)?！钡哪繕擞型麑崿F(xiàn)了，醫(yī)療保險走上了正確軌道?！叭襻t(yī)保”就是全民醫(yī)療保障體系，目前可以通過兩種方式實現(xiàn)。一是通過醫(yī)療保險進行籌資，政府進行一定的補助、個人需要出錢參保，然后參保人購買服務；另外一種方式是通過建立某種公費醫(yī)療體制，由政府來買單，現(xiàn)在被稱為國民基本衛(wèi)生保健制度。這種制度簡單地說就是 “小病”公費醫(yī)療，民眾生了“小病”到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構看病，大體上免費（自付30％），“大病”依然要參加醫(yī)療保險。這種方式最大的弊病是，把一個完整的醫(yī)療體系“四分五裂”。

　　醫(yī)療說白了是醫(yī)院提供服務，病人消費服務。而病人在看某些病時，即使在沒有過度醫(yī)療的情況下，花費也是巨大的，因此要有保險機制分散個體風險，讓醫(yī)療費用在生病時和不生病時分開，在健康人和病人之間分開。同時，有了醫(yī)療保險機構，民眾可以把錢匯集在這里，保險機構可以成為擁有強大購買力的“團購者”，因此可以監(jiān)督和引導醫(yī)療服務機構的服務行為?；谝陨蟽牲c，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革只能從醫(yī)療保險進行突破，這沒有什么可爭的。

　　經濟觀察報：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否會面臨什么問題？

　　顧昕：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是自愿性的公立醫(yī)療保險制度，它面臨的主要問題是參保人的逆向選擇，也就是說身體健康的人不愿意參保。如果有病的人都十分踴躍參加，而那些健康的年輕人不愿意參加的局面。會造成保險支付能力差，風險分擔能力減弱。

　　經濟觀察報：這次國家人均最低補助40元，中國是否有足夠的財力支付這筆開支？

　　顧昕：城市里具體有多少人沒有任何醫(yī)療保險，精確的數(shù)字有待有關政府部門統(tǒng)計和公布。我根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計數(shù)字估計大約有4億人左右。每人補助40元，每年財政要拿出大約160億元。財政還要給部分困難人群支付豁免的個人或家庭參保費，即醫(yī)療救助的開支，這取決于目標定位人群多少和該地區(qū)繳費水平高低。我曾經為民政部做過一個課題，計算了城鎮(zhèn)醫(yī)療救助所需的公共財政支出規(guī)模。假定我們保障所有低保人群實際醫(yī)療支出的80％，那么各級財政每年支出總額大約在120億元。以上兩項加起來不到300億元，中國政府每年財政支出在30000到40000億之間，所以說財政承受能力應該不是問題。

　　經濟觀察報：“全民醫(yī)保”能改變“看病貴、看病難”的現(xiàn)狀嗎？

　　顧昕：解決“看病貴、看病難”的問題，恐怕不是三五年內能實現(xiàn)的。按補助40元計算，個人繳費就算是高一點，達到300元的水平，整個籌資水平也是相當?shù)偷?。我國城市人均醫(yī)療保障現(xiàn)金支出2005年就達到了600元。在大約340元這樣低水平籌資的情況下，參保者自付的比例仍然很高，大概還要占到40％-50％。對于醫(yī)療服務機構而言，一半收入來自病人，另一半收入來自保險機構的支付。

　　在這樣的情形下，醫(yī)療服務機構的工作人員，通過提供過度醫(yī)療服務來獲得更高收入的激勵機制，還沒有被打破。所以“低水平起步”的原則固然不錯，但是過低的人均籌資水平必然導致低水平保障，無法形成對醫(yī)療機構的集體性購買機制。只有形成對醫(yī)療服務機構的集體性購買機制，過度醫(yī)療問題才能有望得到解決。

文章來源：經濟觀察報